• Elle se révèle par une baisse de vision. Au dernier stade le patient voit une tache noire centrale au milieu de son champ de vision qui l’empêche de lire.

• Le diagnostic se fait à l’aide de photographies du fond d’œil, de clichés en autofluorescence et d’un OCT.
• Il n’exite pas à l’heure actuelle de traitement susceptible de remplacer les cellules rétiniennes perdues.
  Des compléments vitaminiques permettraient de ralentir l’évolution de la maladie.
  La prévention passe aussi par la réduction des facteurs de risque (arrêt du tabac…).
  A un stade avancé de la maladie, une réeducation basse vision peut permettre d’optimiser les performances visuelles.

La forme humide se caractérise par la formation de vaisseaux anormaux sous la rétine à l’origine de saignements et d’exsudations liquidiennes dans la rétine qui vont entrainer une baisse de vision rapide. Les thérapeutiques actuelles par injections intra-vitréennes visent à bloquer la sécrétion de facteur de croissance à l’origine de ces néovaisseaux.

Vidéo sur la DMLA

• Les symptomes :
  • Les déformations ou métamorphopsies (grille amsler)
  • La baisse de vision
  • L’apparition d’une tache sombre centrale
• Bilan : Le diagnostic se fait au fond d’œil et à l’OCT, et doit être confirmé par une OCT-angiographie ou une angiographie à la fluorésceine et parfois une angiographie au vert d’indocyanine lors du bilan initial.

• Traitement 
  • Les IVT d’anti-VEGF sont le traitement de référence à l’heure actuelle.
  • En 2ème intention ou dans des formes particulières de DMLA : un traitement par photothérapie dynamique ou laser peut vous être proposé.
  • Dans des formes hémorragiques avec hématome rétinien, une prise en charge chirurgicale peut vous être proposée.
• Le suivi : Après un traitement d’attaque de 3 injections à un mois d’intervalle, un suivi mensuel est recommandé pour détecter et traiter au plus tôt les recidives. Des schémas de traitement « Inject and Extend » sont souvent préconisés, ainsi des visites programmées avec injection intra-vitréenne seront planifiées. Lors de la visite ophtalmologique de suivi, les examens cliniques ophtalmologiques tels acuité visuelle, fond d’œil, rétinographie et OCT seront effectués.

1. Un bon équilibre du diabète et de la tension artérielle reste le primum movens en matière de rétinopathie diabétique.
   Par contre un équilibrage du diabète trop rapide n’est pas conseillé lors de rétinopathie diabétique évoluée non traitée ou en cours de traitement ophtalmologique. En effet un équilibre trop rapide du diabète à ce moment là risque d’aggraver la rétinopathie non encore stabilisée.
2. Des injections intra-vitréennes d’anti-inflammatoires ou d’anti-VEGF vous seront proposées si la baisse de vision est secondaire à un oedème maculaire, voire un traitement laser dans certaines formes d’oedème maculaire.
3. Un traitement laser des zones d’ischémie rétinienne (ou panphotocoagulation rétinienne) vous sera proposé dans des formes avancées de rétinopathie diabétique.
   Le traitement se déroule en plusieurs séances qui sont désormais moins douloureuses grâce à l’utilisation de laser multispot.
4. Un traitement chirurgical pourra être proposé dans des formes compliquées de rétinopathie diabétique.

Chaque année en France, 20 000 personnes seraient atteintes.

Il est très fréquent de ne trouver aucune cause à la maladie. Un bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire (hypertension artérielle+++) est le plus souvent demandé.

L’hypertension artérielle et le glaucome chronique à angle ouvert sont fréquemment associés aux occlusions veineuses.

La baisse de vision est plus ou moins sévère.

Le diagnostic est porté par l’ophtalmologiste à l’examen du fond d’œil.

Un bilan complémentaire peut être réalisé : OCT +/- angiographie à la fluorésceine ou retinophotos.

• l’ischémie rétinienne par ralentissement du flux sanguin dans la rétine qui pourra nécessiter un traitement laser.
• l’oédeme maculaire qui pourra nécessiter en fonction de la baisse visuelle, un traitement par injections intra-vitréennes d’anti-inflammatoire ou d’anti-VEGF (en 2ème intention un traitement laser peut vous être proposé dans certaines formes d’occlusion veineuse).

La maladie peut durer plusieurs mois voire plusieurs années. La perte visuelle est très variable. Certains patients peuvent guérir spontanément, d’autres malgré de nombreux traitements peuvent garder une vision altérée.

• 4 complications médicales :

1. Atrophie choroïdienne ou choroïdose myopique est l’amaincissement d’une des couches de la rétine, l’épithelium pigmentaire, et de la choroïde. L’évolution des plages d’atrophie se fait quasiment toujours vers leur extension. Il n’y a pas de traitement permettant de soigner ces plages d’atrophie, ni de stopper leur évolution.
2. Rupture de la membrane de Bruch peuvent passer inaperçu ou entrainer une hémorragie maculaire. La membrane de Bruch est une couche élastique entre la rétine et la choroïde qui peut souffrir de l’élongation du globe oculaire. Il n’y a pas de traitement, ces ruptures de la Bruch vont cicatriser spontanément. Au stade initiale il est important de faire le diagnostic différentiel avec un éventuel néovaisseau choroïdien qui nécessite lui un traitement par injection intra-vitréenne. Pour cela on peut s’aider d’une angiographie. Le retentissement de ces ruptures de la membrane de Bruch va dépendre de leur localisation: si elles sont en dehors du centre de la macula, l’acuité visuelle sera conservée. Si elles touchent le centre de la macula, elles peuvent entrainer une baisse de vision et/ou des déformations.
3. Macula bombée est une anomalie décrite récemment par le Professeur A. Gaudric. Il s’agit d’un épaississement en dôme de la sclére au niveau de la macula. Elle peut entrainer une baisse de vision. Le diagnostic se fait à l’OCT. Un décollement séreux rétinien peut se voir au sommet du dôme. Il n’y a pas de traitement.
4. La myopie est la deuxième cause de néovaisseau choroïdien après la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Le plus souvent ils entrainent une baisse d’acuité visuelle brutale associée à des métamorphopsies. Le diagnostic se fait à l’OCT associé à l’angiographie. Le traitement est le même que dans la DMLA exsudative : ce sont les injections intra-vitréennes d’anti-VEGF. Le LUCENTIS® a l’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) depuis Juillet 2013 dans cette indication, et le remboursement par la sécurité sociale.

• 4 complications chirurgicales :

1. Le décollement de rétine du pôle posterieur est plus fréquent chez le myope fort qui a la caractéristique de faire des déchirures para-vasculaires ou des décollements de rétine sur trou maculaire. Le traitement est chirurgical par voie de vitrectomie.
2. Les trous maculaires ou les membranes épi-rétiniennes chez le myope fort se traitent de la même manière que chez le non myope. Par contre étant donné le fort risque de complications chez ces yeux malades, il est fortement déconseillé de les opérer en l’absence de symptôme visuel.
3. Le fovéoschisis est un clivage entre les différentes couches de la rétine au niveau de la macula. Il évolue de façon très lente et n’entraine pas forcement de baisse de vision. Le diagnostic se fait à l’OCT. La surveillance est de rigueur. Si le fovéoschisis entraine une baisse de vision notable, une chirurgie pourra être envisagée à type de vitrectomie+/-pelage+/-gaz.
4. Membrane épi-rétinienne

Il se fait au fond d’œil, il est confirmé à l’OCT et à l’angiographie. L’angiographie à la fluorescéine permet d’éliminer une autre maladie et de repérer le point de fuite ; dans certains cas l’angiographie au vert d’indocyanine est indispensable pour guider le traitement ou éliminer un néovaisseau choroïdien.

La CRSC évolue le plus fréquemment en une poussée unique de guérison spontanée. En cas de persistance des signes, un traitement par laser du point de fuite doit être envisagé. Si le point de fuite est à distance du centre de la macula, un traitement par laser argon direct pourra être envisagé. Si le point de fuite est trop proche du centre de la macula, un traitement laser direct serait trop dangereux pour la vision, il faut envisager un traitement par photothérapie dynamique hors AMM.

Certaines formes de CRSC ont une évolution récidivante, chronique, touchant plus ou moins les 2 yeux. On l’appelle alors Epithéliopathie Rétinienne Diffuse. L’évolution est moins bonne, et le traitement plus difficile.

Ce traitement laser est réalisé au cabinet de l’ophtalmologue, sous anesthésie locale. Il n’aura pas d’incidence sur votre vision. C’est un traitement préventif du décollement de rétine. Une déchirure rétinienne non traitée par laser à 50% de chance d’évoluer vers un décollement de rétine.

La rééducation Basse Vision s’adresse aux patients atteints de malvoyance (vision comprise entre 3/10 et 1/50 et/ou champ visuel inférieur à 20°) : soit dans une atteinte centrale (ex : DMLA), soit dans une atteinte périphérique (ex : rétinite pigmentaire) ou encore dans une atteinte mixte.

Cette prise en charge s’effectue sur prescription médicale. Elle est remboursée à 100% par les caisses d’assurance maladie et par les mutuelles. Elle peut être pratiquée soit au cabinet, soit à domicile.

Elle débute par un bilan d’une heure qui permettra d’évaluer les plaintes et les besoins du patient, d’évaluer les différents paramètres de la fonction visuelle et d’élaborer avec le patient un projet de rééducation.

Le rythme et le nombre de séance seront déterminés par l’orthoptiste.

La rééducation BV n’améliore pas l’acuité visuelle mais permet d’utiliser au mieux les possibilités visuelles restantes du patient.

L’orthoptiste a un rôle majeur dans l’appropriation des aides optiques.
Le but de l’opticien spécialisé est de trouver le ou les équipements les mieux adaptés aux patients et à l’utilisation qu’il veut en faire.

Les MDPH et l’Assurance Maladie proposent quand à elles des aides permettant de financer les équipements souvent coûteux.

Il n’existe pas d’aide visuelle universelle. La prescription d’une aide visuelle est individualisée, en fonction des activités et des capacités de chaque patient.

Les aides visuelles peuvent être multiples :

Les aides optiques

• Verres filtrants spéciaux renforçant le contraste
• Verres filtrants réduisant le temps d’adaptation aux différentes conditions d’éclairage
• Lunettes téléscopiques grossissantes
• Téléscopes monoculaires
• Différentes loupes grossisantes et éclairantes, numériques ou non
• Pose de prismes dans certains cas spécifiques

Les aides numériques

Lunettes descriptives MyEye : Composé d’une caméra et d’un écouteur à conduction osseuse, ce système électronique s’adapte sur tous les types de montures de lunettes. Il permet de reconnaître et de lire les objets et textes pointés avec le doigt par la personne malvoyante. Aucune connexion internet n’est nécessaire. La reconnaissance est effectuée dans un petit boîtier déporté renfermant une batterie, les capacités d’intelligence artificielle et d’apprentissage nécessaire à la reconnaissance du monde environnant. L’intelligence artificielle est capable de lire des textes (un nom de rue, un menu, un journal, un livre …), ou de reconnaitre et nommer les personnes dont il a appris le visage, d’identifier des produits…

Applications descriptives et de reconnaissance optique de caractère (OCR) sur smartphone ou tablette. 

A l’interieur un éclairage approprié du plan de travail est capital.

Pour la lecture, il existe des bibliothèques sonores, ou le service en ligne Audible

Les aides pratiques : réveils parlants, téléphones grosses touches, …

En France, la cécité légale est définie par une acuité visuelle inférieure à 1/20 pour le meilleur œil après correction. Le port de la canne blanche est autorisé lorsque l’acuité visuelle du meilleur œil est au plus égale à 1/10 pour le meilleur œil après correction.

Une personne est considérée comme malvoyante si son acuité visuelle après correction est comprise entre 3/10 et 1/20, OU si son champ visuel est compris entre 10 et 20 degrés. La réduction du champ visuel est également prise en compte pour l’appréciation de taux d’incapacité par la CDAPH suivant le guide-barème du 4 novembre 1993.

• Pour les personnes de moins de 60 ans (et jusqu’à 75 ans, si le handicap a été reconnu avant l’âge de 60 ans), le seul interlocuteur est la Maison Départementale des Personnes Handicapées ou MDPH. La maison compétente est celle affiliée au lieu de résidence.
  Toute ouverture de droit ou demande prestation (carte d’invalidité, carte de stationnement, reconnaissance travailleur handicapé…) sera à déposer à la MDPH à laquelle vous êtes affilié.
• En ce qui concerne la prise en charge à 100% de la malvoyance : L’ophtalmologiste donnera les informations nécessaires au médecin traitant pour la rédaction du « certificat de protocole de soin ».
  Le médecin traitant renseignera le formulaire « protocole de soin » qui permet de bénéficier d’une prise en charge à 100%.
  Formulaire à télécharger à partir de ameli.fr
• En ce qui concerne la rééducation basse vision, l’ophtalmologiste prescrira un bilan orthoptique. L’orthoptiste lui indiquera le nombre de séances nécessaires.
• En ce qui concerne les aides optiques, la prestation de compensation du handicap (PCH) est délivrée par les MDPH Le demandeur doit remplir un dossier, présenter un projet de vie et joindre un devis. L’Assurance Maladie est sollicitée lors de la procédure, mais il est inutile de la contacter directement. Le dossier est étudié en Comission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) en vue du remboursement partiel ou total de l’équipement.
• Pour les personnes âgées de 60 ans et plus : les CCAS (Centre Communale d’Action Sociale) et les CLICG (Centres Locaux d’Information et de Coordination en Gérontologie) dépendent des mairies du lieu de résidence de l’intéressé. Il exite également la Prestation supplémentaire de scours (PCS) : S’adresser à l’accueil de la CPAM du bénéficiaire pour monter un dossier de prestation extralégale de financement d’équipements liés au handicap. Attention à ne pas avoir acheté le matériel avant, car généralement seul le devis est accepté.
• Pour les personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie : le service social de l’APA (Aide Personnalisée d’Autonomie) dépend du conseil général du département de résidence de l’intéressé.

La mise en place d’un dossier administratif nécessite la compétence d’un professionnel du social.

Pour l’obtention du Permis A, le code de la route requiert :

• Pour les 2 yeux 5/10ème d’acuité minimum, c’est-à-dire l’acuité visuelle du meilleur œil doit être de 5/10ème ou plus, quelque soit l’acuité de l’autre œil.
• Un champ visuel binoculaire horizontal de 120° minimum.

Pour en savoir plus : consulter les Arrêtés du 21 Décembre 2005 et du 31 Août 2010